Методика судебно-медицинского исследования

В.В. АЛЬШЕВСКИЙ

Альшевский Владимир Владимирович, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры судебной медицины Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации.

В рамках объявленной научно-практической дискуссии по поводу статей С.В. Кузнецова, опубликованных в N 3 и 6 (2017) журнала «Медицинское право», приводится методика судебно-медицинской экспертизы в уголовном судопроизводстве по делам о причинении врачом вреда здоровью пациента, разработанная на кафедре судебной медицины Военно-медицинской академии.

Ключевые слова: обстоятельства, подлежащие доказыванию, содействие эксперта, причинно-следственная связь.

A Forensic Examination Methodology in Carrying out an Examination in Criminal Proceedings in Cases on a Physician Causing Injury to the Patient’s Health (Message 2)

V.V. Alshevsky

Alshevsky Vladimir V., Candidate of Medical Sciences, Teaching Assistant of the Department of Forensic Medicine of the Military Medical Academy named after S.M. Kirov of the Ministry of Defence of the Russian Federation.

In the framework of the scientific and practical discussion on the articles of S.V. Kuznetsov, published in Nos. 3 and 6 (2017) of the magazine «Medical Law», the author cites the method of forensic medical examination in criminal proceedings in cases of causing harm to the patient’s health developed by the Department of Forensic Medicine of the Military Medical Academy.

Key words: circumstances to be proved, expert assistance, cause-and-effect relationship.

Вниманию читателей предлагается продолжение текста методических рекомендаций, разработанных на кафедре судебной медицины Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова Минобороны России. Публикация проводится в рамках объявленной журналом «Медицинское право» научно-практической дискуссии в связи с опубликованной статьей С.В. Кузнецова «Порядок организации и производства судебно-медицинских экспертиз оказания медицинской помощи» <1>, а также в ответ на публикацию статьи того же автора «Методика судебно-медицинских экспертных исследований по фактам ненадлежащего оказания медицинской помощи» <2>.

———————————

<1> Кузнецов С.В. Порядок организации и производства судебно-медицинских экспертиз оказания медицинской помощи // Медицинское право. 2017. N 3. С. 24 — 29.

<2> Кузнецов С.В. Методика судебно-медицинских экспертных исследований по фактам ненадлежащего оказания медицинской помощи // Медицинское право. 2017. N 6. С. 35

Часть 2. Деяние в форме действия.

Действие врача, которое явилось повреждающим фактором и вызвало патологический процесс, причинивший вред здоровью или повлекший смерть пациента, образует причинно-следственную связь между расследуемым деянием и наступившим последствием.

Действие врача на звено патогенеза, которое усугубило течение или предопределило исход имевшегося патологического процесса, также образует причинно-следственную связь между расследуемым деянием и наступившим последствием.

Воздействие врача на здоровье пациента является медицинским вмешательством.

Медицинское вмешательство с негативными для здоровья следствием причиняет вред здоровью.

Вред здоровью, который подразумевается самим характером медицинского вмешательства, является неизбежным.

Неизбежный вред здоровью пациента, причиненный с его согласия, не противоречит понятию «надлежащее исполнение врачом профессиональных обязанностей» при соответствии условиям, указанным в ст. 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» <3> (далее — Закон N 323-ФЗ).

———————————

<3> Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ред. от 29.07.2017) // СПС «КонсультантПлюс».

Причинение врачом смерти либо вреда здоровью пациента с его согласия, когда это запрещено нормативно-правовым актом, «надлежащим исполнением профессиональных обязанностей» не является.

Медицинское вмешательство, выполненное с целью причинения вреда здоровью пациента, несмотря на его согласие и при отсутствии прямого запрета на его причинение, также не является «надлежащим исполнением профессиональных обязанностей» со стороны врача.

Вред здоровью, который может быть причинен сверх неизбежного, является либо вероятным, либо случайным.

Методические рекомендации разделения вероятного и случайного вреда изложены в разделе «Содействие судебно-медицинского эксперта в установлении виновности врача» (см. далее).

Предвидение вероятного вреда до его причинения образует содержание понятия «риск медицинского вмешательства». Методические рекомендации оценки обоснованности риска изложены в разделе «Содействие судебно-медицинского эксперта в установлении обстоятельств, исключающих преступность и наказуемость деяния».

Минимизация неизбежного, а также профилактика вероятного вреда здоровью пациента при осуществлении медицинского вмешательства достигается мерами безопасности, которые реализуются на разных этапах медицинской помощи. Содержание мер безопасности определяется медицинской наукой. Порядок реализации мер безопасности устанавливается методикой выполнения конкретного медицинского вмешательства и контроля за его результатами. Методика выполнения конкретного медицинского вмешательства может быть изложена как в медицинской литературе, так и в аннотациях к лекарственным препаратам и техническим условиям эксплуатации изделий медицинского назначения. Методика медицинского вмешательства, введенная нормативно-правовым актом, обладает наивысшим приоритетом.

Исполнение мер безопасности при осуществлении медицинского вмешательства является элементом надлежащего исполнения врачом профессиональных обязанностей.

Негативные для здоровья пациента последствия медицинского вмешательства (вплоть до наступления смерти), возникшие в условиях несоблюдения врачом установленных мер безопасности для его осуществления, требуют оценки причинно-следственных отношений между ними. Оценка причинно-следственной связи проводится в соответствии с описанными принципами исследования причинно-следственных отношений между действиями или бездействием врача и наступлением вреда здоровью пациента. В случае бездействия врача, которое выразилось в неприменении (или ненадлежащем применении) мер безопасности, не требуется установление прямого характера причинно-следственной связи с негативными для здоровья последствиями предпринятого медицинского вмешательства, поскольку противоправным является сам факт оказания медицинской услуги, не отвечающей мерам безопасности (формальный состав преступления (ч. 1 ст. 238 УК РФ)) <4>. Если же негативные для здоровья последствия наступили вследствие медицинского вмешательства, выполненного с нарушением требований безопасности (ч. 2 ст. 238 УК РФ) <5>, их характер должен соответствовать тем последствиям, для предупреждения которых предназначались не реализованные надлежащим образом меры безопасности.

———————————

<4> Уголовный кодекс Российской Федерации от 13 июня 1996 г. N 63-ФЗ (ред. от 26.08.2017) // СПС «КонсультантПлюс».

<5> Там же.

Выявление факта несоблюдения врачом мер безопасности при осуществлении медицинского вмешательства подлежит отражению в экспертном заключении и в том случае, если это не повлекло вреда здоровью пациента.

Содействие судебно-медицинского эксперта в установлении виновности врача <6>.

———————————

<6> Альшевский В.В. Значение заключения судебно-медицинского эксперта в установлении и доказывании вины // Совершенствование судебно-медицинской экспертизы в условиях реформирования ВС РФ: Материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию образования органов судебно-медицинской экспертизы ВС РФ: Сб. науч. ст. М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2004. С. 8 — 10.

Объективное вменение (т.е. привлечение к уголовной ответственности только на основании совершения деяния, предусмотренного статьями Особенной части УК РФ, без установления вины) в уголовном судопроизводстве недопустимо (ст. 5 УК РФ) <7>.

———————————

<7> Уголовный кодекс Российской Федерации от 13 июня 1996 г. N 63-ФЗ.

Судебно-медицинским экспертом в уголовном судопроизводстве по делам о причинении врачом вреда здоровью пациента всегда оказывается содействие в установлении объективного компонента интеллектуального момента вины.

Основанием для требования предвидения негативных для здоровья пациента последствий различных деяний врача служит наличие сертификата (аккредитации) по конкретной специальности. Объем и содержание знаний и навыков, которыми обязан обладать врач для надлежащего исполнения профессиональных обязанностей, предопределяются программой полученной им профессиональной подготовки.

Доказывание объективного компонента интеллектуального момента вины врача в причинении вреда здоровью пациента основано на установлении обстоятельств, которые имелись для надлежащего исполнения профессиональных обязанностей (медицинской помощи).

При исследовании оснований для совершения действия значимость каждого клинического признака патологии должна оцениваться экспертом в соответствии со сложившейся практикой. Повышение значимости клинического признака на основании знания о наступившем исходе патологии недопустимо.

Наступление негативного для здоровья пациента события, которое не мог или не должен был предвидеть врач, следует расценивать как случай.

По ранее указанному основанию случай не может доказываться данными статистики.

Случайное причинение врачом вреда здоровью пациента не противоречит оценке исполнения профессиональных обязанностей как «надлежащее».

Наличие оснований для предвидения вероятности наступления негативного для здоровья события следует расценивать как наличие риска.

Риск допустим только с согласия пациента. Согласие на риск должно быть получено врачом в соответствии с требованиями ст. 20 Закона N 323-ФЗ <8>.

———————————

<8> Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Предпринимаемый с согласия пациента риск должен быть обоснованным. Рекомендации для оценки обоснованности риска изложены в разделе «Содействие судебно-медицинского эксперта в установлении обстоятельств, исключающих преступность и наказуемость деяния».

Реализация события риска, согласие на который пациентом не давалось (а равно и реализация необоснованного риска), является виновно причиненным врачом вредом здоровью пациента, который подлежит оценке на общих основаниях.

Содействие судебно-медицинского эксперта в установлении виновности врача реализуется в ходе оценки исполнения им профессиональных обязанностей.

Содействие судебно-медицинского эксперта в установлении характера и степени вреда здоровью <9>.

———————————

<9> Альшевский В.В. Роль судебно-медицинской экспертизы в установлении и доказывании обстоятельств, исключающих преступность деяния или смягчающих наказание // Совершенствование судебно-медицинской экспертизы в условиях реформирования ВС РФ: Материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию образования органов судебно-медицинской экспертизы ВС РФ: Сб. науч. ст. М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2004. С. 11 — 13.

Пунктами 1 и 2 ч. 1 ст. 196 УПК РФ <10> установлена обязанность назначения судебно-медицинской экспертизы для установления причины смерти, а также характера и степени вреда, причиненного здоровью.

———————————

<10> Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации от 18 декабря 2001 г. М.: Ось-89, 2006. 208 с.

Под здоровьем следует понимать состояние организма человека.

Состояние организма описывается соматическим и психическим статусом.

Ухудшение параметра соматического или психического статуса в сравнении с тем, который имел место до расследуемого деяния, образует содержание понятия «расстройство здоровья».

При отсутствии данных об обратном составляющие соматического и психического статуса пациента принимаются соответствующими половой и возрастной норме.

Возрастная норма — совокупность признаков, характеризующих соматическое и психическое здоровье, в соответствии с эволюционными и инволюционными изменениями, которые закономерно протекают в организме подавляющего большинства людей.

Половая норма — возрастная норма, характерная для подавляющего большинства лиц мужского или женского пола.

Расстройство здоровья завершается, когда прекращается динамика в характеристиках психического или соматического статуса пациента.

Расстройство здоровья завершается либо восстановлением исходного статуса, либо формированием его нового уровня.

Ухудшение параметров здоровья в течение некоторого времени, формирование нового уровня здоровья или возникновение опасности для жизни установлены законодателем как признаки различной степени вреда здоровью.

Степень вреда здоровью характеризует меру общественной опасности деяния (т.е. тяжесть), причинившего вред здоровью. Оценка тяжести (общественной опасности) причиненного вреда здоровью необходима для дифференциации уголовного наказания и не требует применения специальных знаний.

Признаками различной степени вреда здоровью законодатель в ст. ст. 111, 112 и 115 УК РФ <11> установил:

———————————

<11> Уголовный кодекс Российской Федерации от 13 июня 1996 г. N 63-ФЗ.

— различную продолжительность расстройства здоровья (выделив «длительное» и «кратковременное» расстройство);

— различную глубину расстройства здоровья (опасную или не опасную для жизни);

— последствия расстройства здоровья с формированием его нового уровня (потеря зрения, речи, слуха либо какого-либо органа или утрату органом его функций, прерывание беременности, психическое расстройство, заболевание наркоманией либо токсикоманией, или выразившегося в неизгладимом обезображивании лица, или вызвавшего стойкую утрату общей трудоспособности (значительную — не менее 1/3; значительную — до 1/3; незначительную) или полную утрату профессиональной трудоспособности).

Степень причиненного врачом вреда здоровью пациента оценивается по разнице между последствием, которое наступило и должно было (а в случае осуществления медицинского вмешательства с нарушением мер безопасности — могло) наступить при надлежащем исполнении профессиональных обязанностей.

Причинение легкого или среднего вреда по неосторожности образует материальный состав преступления лишь при осуществлении медицинской деятельности без лицензии (ч. 1 ст. 235 УК РФ) <12>. В остальных случаях причинение врачом такого вреда здоровью пациента преступлением не является.

———————————

<12> Там же.

Частью 2 ст. 109, п. «в» ч. 2 ст. 238 и ч. 2 ст. 235 УК РФ <13> предусмотрена уголовная ответственность за причинение смерти.

———————————

<13> Там же.

Частью 2 ст. 118, п. «в» ч. 2 ст. 238 и ч. 1 ст. 235 УК РФ <14> предусмотрена уголовная ответственность за причинение тяжкого вреда здоровью.

———————————

<14> Там же.

Частью 4 ст. 122 УК РФ <15> предусмотрена уголовная ответственность за заражение ВИЧ.

———————————

<15> Там же.

Статьей 62 Закона N 323-ФЗ <16> обязанность установления порядка определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, возложена на Министерство здравоохранения РФ.

———————————

<16> Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Содействие судебно-медицинского эксперта в установлении обстоятельств, исключающих преступность и наказуемость деяния <17>.

———————————

<17> Альшевский В.В. Судебно-медицинская экспертиза вреда здоровью в современном уголовном судопроизводстве (процессуальные аспекты, методические принципы и формально-логические алгоритмы). М.: ЮрЛитИнформ, 2004. 176 с.

Обстоятельства, исключающие преступность и наказуемость деяния, перечислены в главе 8 УК РФ <18>.

———————————

<18> Уголовный кодекс Российской Федерации от 13 июня 1996 г. N 63-ФЗ.

В исчерпывающем перечне обстоятельств, исключающих преступность деяния, на профессиональную деятельность врача, в ходе которой может быть причинен вред здоровью пациента, проецируется:

— крайняя необходимость (ст. 39 УК РФ) <19>;

———————————

<19> Там же.

— обоснованный риск (ст. 41 УК РФ) <20>.

———————————

<20> Там же.

Статья 42 УК РФ <21>, которая предусматривает уголовную ответственность за причинение вреда вследствие исполнения обязательных приказа или распоряжения, на врача не распространяется. Это обусловлено тем, что лечащий врач единолично несет ответственность за оказание медицинской помощи пациенту (ст. 79 Закона N 323-ФЗ) <22>, а потому для него не существует обязательных к исполнению приказов и распоряжений в части, касающейся воздействия на здоровье пациента.

———————————

<21> Там же.

<22> Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Для решения вопроса наличия условий крайней необходимости при причинении врачом вреда здоровью пациента экспертному исследованию подлежат:

— наличие и реальность угрозы здоровью или жизни пациента в конкретных обстоятельствах причинения врачом вреда (устанавливается на основании оценки закономерности течения имевшегося патологического процесса);

— характер и степень вреда здоровью, которую представляла устранявшаяся угроза (проводится на основании оценки закономерностей исхода имевшегося патологического процесса);

— возможность устранения угрозы здоровью или жизни пациента «иными средствами» (обнаруживается на основании оценки иных приемов медицинского вмешательства, а также возможных условий и сроков их применения);

— характер и степень причиненного вреда здоровью.

Основанием для вывода о наличии условий крайней необходимости при причинении врачом вреда здоровью пациента в ходе медицинского вмешательства служит отсутствие иной возможности недопущения большего вреда его здоровью.

Причинение врачом вреда здоровью пациента в условиях крайней необходимости не требует оценки с позиции исполнения профессиональных обязанностей.

Для решения вопроса соблюдения условий обоснованности риска при причинении врачом вероятного вреда здоровью пациента в ходе медицинского вмешательства экспертному исследованию подлежит:

— общественная полезность цели медицинского вмешательства (устанавливается на основании оценки достижимости декларированной цели примененным методом в имевшей место фазе течения патологического процесса и состояния пациента);

— возможность достижения цели медицинского вмешательства не связанным с риском способом (действием или бездействием);

— достаточность предпринятых мер для недопущения наступления события риска (определяется на основании оценки предпринятых превентивных мер).

Основанием для вывода о соблюдении условий обоснованного риска служит установление общественной полезности цели медицинского вмешательства в отсутствие не связанного с риском способа ее достижения при достаточности предпринятых мер для недопущения реализации события риска. Причиненный в этих условиях вред здоровью следует расценивать как надлежащее исполнение профессиональных обязанностей.

Несоблюдение условий обоснованного риска служит основанием для оценки исполнения врачом профессиональных обязанностей как «ненадлежащее».

Содействие судебно-медицинского эксперта в установлении обстоятельств, смягчающих наказание.

Наряду с прочими обстоятельствами, смягчающими наказание, п. «ж» ч. 1 ст. 61 УК РФ <23> установлено «совершение преступления при нарушении условий… крайней необходимости, обоснованного риска…».

———————————

<23> Уголовный кодекс Российской Федерации от 13 июня 1996 г. N 63-ФЗ.

Содействие в установлении данных обстоятельств заключается в исследовании экспертом условий крайней необходимости и обоснованности риска при осуществлении медицинского вмешательства.

Содействие судебно-медицинского эксперта в установлении обстоятельств, которые могут повлечь за собой освобождение от уголовной ответственности и наказания.

Статьей 80.1 УК РФ <24> предусмотрено освобождение от наказания за впервые совершенное преступление небольшой или средней тяжести в связи с изменением обстановки, т.е. если деяние перестало быть общественно опасным.

———————————

<24> Там же.

Содействие эксперта в установлении этого обстоятельства состоит в сопоставлении требований нормативно-правовых актов, регламентировавших оказание медицинской помощи в расследуемых обстоятельствах и при производстве судебно-медицинской экспертизы.

Обнаруженные различия, которые влияют на экспертную оценку событий, должны быть отражены в разделе «Оценка результатов исследования» экспертного заключения.

Литература

Альшевский В.В. Значение заключения судебно-медицинского эксперта в установлении и доказывании вины / В.В. Альшевский // Совершенствование судебно-медицинской экспертизы в условиях реформирования ВС РФ: Материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию образования органов судебно-медицинской экспертизы ВС РФ: Сб. науч. ст. М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2004. С. 8 — 10.
Альшевский В.В. Роль судебно-медицинской экспертизы в установлении и доказывании обстоятельств, исключающих преступность деяния или смягчающих наказание / В.В. Альшевский // Совершенствование судебно-медицинской экспертизы в условиях реформирования ВС РФ: Материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию образования органов судебно-медицинской экспертизы ВС РФ: Сб. науч. ст. М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2004. С. 11 — 13.
Альшевский В.В. Судебно-медицинская экспертиза вреда здоровью в современном уголовном судопроизводстве (процессуальные аспекты, методические принципы и формально-логические алгоритмы) / В.В. Альшевский. М.: ЮрЛитИнформ, 2004. 176 с.
Кузнецов С.В. Методика судебно-медицинских экспертных исследований по фактам ненадлежащего оказания медицинской помощи / С.В. Кузнецов // Медицинское право. 2017. N 6. С. 35 — 41.
Кузнецов С.В. Порядок организации и производства судебно-медицинских экспертиз оказания медицинской помощи / С.В. Кузнецов // Медицинское право. 2017. N 3. С. 24 — 29.